André Rouvoet: Voorzitter. Het wetsvoorstel inzake marktordening gezondheidszorg is het laatste in een reeks die tezamen het nieuwe zorgstelsel vormgeven. Het is een belangrijk wetsvoorstel, een noodzakelijke aanvulling op en afsluiting van de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg, de Wet toelating zorginstellingen en de Zorgverzekeringswet. Met deze wetten, die inmiddels allemaal in werking zijn getreden, heeft de Kamer vorig jaar ingestemd.

Daarmee is de wettelijke basis gecreëerd voor de introductie van meer marktwerking in de zorg. Ik zal vandaag niet uitvoering uiteen te zetten hoe mijn fractie denkt over marktwerking in de zorg. Daarover is al veel gesproken en het zal bekend zijn dat mijn fractie daar geen onverkort voorstander van is, hoewel wij de noodzaak van prikkels altijd hebben onderschreven. Wij zijn echter beducht voor het al te royaal introduceren van marktprikkels en concurrentie in de zorg, gezien het geheel eigen karakter van de "zorgmarkt".
De zorgautoriteit gaat een belangrijke rol vervullen op de "zorgmarkt" door het sectorspecifieke toezicht op die markt. Daartoe voorziet het voorliggende wetsvoorstel in de oprichting van de NZa. De NZa wordt verantwoordelijk voor het markttoezicht op de zorgverlenings-, de zorgverzekerings- en de zorginkoopmarkt, het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet, het toezicht op de recht- en doelmatige uitvoering van de AWBZ, de Wet tarieven gezondheidszorg en de WTG ExPres. Het CTG en het CTZ gaan op in de NZa.

Toezicht is van groot belang voor het goed functioneren van het zorgstelsel. De fractie van de ChristenUnie deelt, anders dan de Raad van State, de mening van de regering dat sectorspecifiek toezicht vereist is. Mijn fractie is er echter vooralsnog niet van overtuigd dat het alleen noodzakelijk is gedurende de overgangsfase naar de marktwerking. De regering wijst er namelijk terecht op dat de zorg vanwege een aantal specifieke kenmerken niet zonder meer aan de markt kan worden overgelaten. Er is regelgeving nodig die de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit waarborgt. Zorgmarkten zijn nu eenmaal geen gewone markten.

Het stelt ook specifieke eisen aan het markttoezicht. Het is de vraag of de NMa na een overgangsperiode altijd voldoende oog zal hebben voor de specifieke kenmerken van de zorgsector. Ik zou het op prijs stellen als de minister in wil gaan op het toezicht na de overgangsfase door de NMa. De NZa is ook belast met het toezicht op de uitvoering va de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Welke organisatie zal deze taak na de overgangsfase overnemen? Gaan die soms ook naar de NMa? Dat lijkt mij niet heel erg voor de hand liggen.
Het was oorspronkelijk de bedoeling om de WMG gelijktijdig met de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 in werking te laten treden. Inmiddels is de uitvoeringsdatum verschoven naar 1 april. Ook deze datum lijkt niet haalbaar, omdat het wetsvoorstel nog door de Eerste Kamer moet worden behandeld. Houdt de minister nog steeds vast aan de datum van 1 april? Zo niet, van welke datum gaat hij dan wel uit? Ik ga er overigens wel van uit dat de huidige toezichthoudende instanties, het CTZ en het CTG, het gedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars goed in de gaten blijven houden totdat de NZa daadwerkelijk operationeel is. Er mogen natuurlijk geen gaten vallen in het toezicht.

De heer Van der Vlies wees terecht op het belang van een goede afstemming tussen de NMa en de NZa. Er is nog steeds veel onduidelijk over de werkwijze. Hierover zijn de minister inmiddels vragen gesteld en ik wacht zijn antwoord met belangstelling af.

De NZa en de NMa zijn samen verantwoordelijk voor het markttoezicht in de zorg. De werkzaamheden van deze autoriteiten zullen daarom goed afgestemd moeten worden.

De NMa ziet toe op de naleving van de Mededingingswet door zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NMa kan ingrijpen als marktpartijen misbruik maken van een economische machtspositie. Het instrumentarium van de NZa reikt verder; de NZa kan ook preventief ingrijpen, dus zonder dat er sprake is van misbruik van een economische machtspositie, namelijk als een zorgaanbieder of zorgverzekeraar aanmerkelijke marktmacht heeft. Dat lijkt mij ook nodig, gelet op de rol van de NZa: het gaat niet alleen om het bewaken van concurrentie, maar ook om het op gang brengen daarvan.

De vraag is nu, of het wetsvoorstel de NZa voldoende handvatten biedt om haar taak goed te kunnen uitoefenen. Daar lijkt het nog niet in alle opzichten op. F.T. Schut en M. Varkevisser signalenen in een artikel in het economisch vaktijdschrift ESB van 10 februari jl. een aantal belangrijke tekortkomingen van de NZa. Het eerste punt van kritiek richt zich op het feit dat de NZa in de praktijk bijzonder moeilijk zal kunnen aantonen dat er sprake is van aanmerkelijke marktmacht. Om dat te kunnen bepalen, moet de relevante markt kunnen worden afgebakend. Volgens Schut en Varkevisser is dit met name in de gezondheidszorg een buitengewoon ingewikkelde en tijdrovende bezigheid. De slagkracht van de NZa zou hierdoor kunnen worden aangetast. Bovendien is niet alleen het marktaandeel van belang bij de bepaling van aanmerkelijke marktmacht, maar ook andere factoren, zoals toetredingsdrempels en het begrip "verticale integratie" spelen een rol. De auteurs pleiten er dan ook voor om ook andere factoren bij de bepaling van aanmerkelijke marktmacht te betrekken. Ik zou graag een reactie van de minister krijgen op dit pleidooi.

Op basis van de nieuwe Zorgverzekeringswet mogen zorgverzekeraars eigenaar zijn van een zorginstelling, of daar een bestuurlijke of financiële deelneming in hebben. Met andere woorden: verticale integratie is in het nieuwe stelsel toegestaan. Verticale integratie kan naar de mening van de fractie van de ChristenUnie echter tot marktmacht leiden, zonder dat dit onmiddellijk tot uitdrukking hoeft te komen in het marktaandeel. De NZa zou op basis van het huidige wetsvoorstel in dat geval niet preventief kunnen optreden. Mijn fractie staat dan ook sympathiek tegenover het amendement van de heer Heemskerk -- uit mijn hoofd heeft dat nummer 17 -- dat voor de bepaling van aanmerkelijke marktmacht aansluiting zoekt bij het uitgangspunt dat de Europese toezichthouders in de telecomsector hanteren. Om te voorkomen dat wij verkeerde vergelijkingen gaan trekken, die ook in de stukken getrokken zijn: het gaat om het punt van vergelijking dat een machtspositie altijd moet worden afgeleid uit een combinatie van verschillende factoren, omdat marktaandelen op zichzelf niet doorslaggevend zijn. Als een van de voorbeelden wordt terecht de verticale integratie genoemd.

De heer Heemskerk (PvdA):
Inmiddels is dit amendement gewijzigd in het amendement op stuk nr. 24, juist ook met het idee om inderdaad niet alleen kwantitatieve criteria een rol te laten spelen, maar ook een aantal kwalitatieve criteria te kunnen toevoegen, en dat door de minister te laten doen. Zo kan daar ook rechtszekerheid over zijn.

André Rouvoet: Het amendement had mijn sympathie al. Uiteraard zal de heer Heemskerk het verder toelichten in zijn termijn. Ik wacht de reactie van de minister af en volg dit met belangstelling.

De reikwijdte van het preventieve markttoezicht vormt voor mijn fractie aanleiding voor het maken van een paar kritische opmerkingen. Ik sluit daarbij aan bij het eerdergenoemde artikel van de heren Schut en Varkevisser. De NZa mag op basis van de Wmg alleen preventief ingrijpen op deelmarkten met volledig vrije tarieven. Dit betekent dat de NZa niet kan ingrijpen op deelmarkten waar vaste tarieven zijn vervangen door bijvoorbeeld maximumtarieven. Dat is in de extramurale sector nog het geval, zoals de thuiszorg en de huisartsenzorg. Waarom is hiervoor gekozen, en betekent dit dat in de toekomst mogelijk meer deelmarkten buiten de reikwijdte van het preventieve markttoezicht zullen gaan vallen? Ik ontvang graag een reactie van de minister hierop, want voor mijn fractie is het een aangelegen punt.
De NZa is daarnaast alleen bevoegd om preventief op te treden op de zorginkoopmarkt, en niet op de zorgverzekeringsmarkt. Dat is opmerkelijk, omdat de zorgverzekeringsmarkt zeer bepalend is voor het succes van het nieuwe zorgstelsel. Volgens de minister is het niet nodig, omdat zorgverzekeraars al gewend zouden zijn aan concurrentie, en de Zorgverzekeringswet voldoende elementen bevat om de concurrentie tussen de zorgverzekeraars te stimuleren. Hoe verhoudt dit zich tot het feit dat de NMa vorig jaar de fusie tussen de zorgverzekeraars CZ en OZ aanvankelijk alleen onder voorwaarden toestond? Wij kunnen hierbij ook denken aan de huidige discussie over de prognoses van het Centraal Planbureau voor de premiestijging. Die vormen een indicatie voor het feit dat wij er ook te gemakkelijk vanuit kunnen gaan dat er wel voldoende concurrentie zal bestaan, in dit geval om de premies laag te houden. De rol van de NZa kan wel degelijk aangelegen zijn. Op dat punt is mijn fractie nog niet echt overtuigd, en ik hoor graag een nadere argumentatie van de minister.

Zorgverzekeraars Nederland is van mening dat in het wetsvoorstel Wmg een helder operationeel kader voor het concept van gereguleerde marktwerking ontbreekt. Men geeft aan dat er een maatschappelijk en politiek breed gedragen visie op de wijze waarop de keuzevrijheid zich dient te verhouden tot het concept van geselecteerde zorgaanbieders en de naturapolis ontbreekt.
De politiek heeft nog geen eenduidig antwoord op de vraag in hoeverre een verzekerde door zijn zorgverzekeraar mag worden gestuurd in zijn of haar keuze voor een zorgaanbieder. Als het kabinet, aldus nog steeds Zorgverzekeraars Nederland, maar dan wel vrij vertaald, daarin geen heldere keuzes maakt, is het de vraag of de doelstelling van kostenbeheersing via het concept van gereguleerde marktwerking gerealiseerd kan worden.
Het mag wel duidelijk zijn wat het standpunt van mijn fractie is over de keuzevrijheid van de zorgvrager. Ik verwijs hiervoor ook naar de debatten over de WMO en die over de Zorgverzekeringswet. Wij hebben daarin onze stellingen betrokken. Het lijkt mij van belang, gelet op het statement van de zorgverzekeraars, dat de minister daar ook in dit debat nader op ingaat. Hoe kijkt het kabinet precies tegen deze kwestie aan? Hoe dient die keuzevrijheid zich te verhouden tot het concept van geselecteerde zorgaanbieders en de naturapolis? Graag verneem ik dus de reactie van de minister op dit punt dat door Zorgverzekeraars Nederland naar voren is gebracht.

Het toezicht op de verwerking van persoonsgegevens is in de stukken uitvoerig aan de orde gekomen. Dit is ook van belang voor de invoering van het burgerservicenummer. Ik heb de indruk dat dit nog niet goed geregeld is in het wetsvoorstel. De minister geeft aan dat het College bescherming persoonsgegevens (CBP) primair verantwoordelijk is voor het toezicht op de verwerking van persoonsgegevens. Het CBP zelf wil echter dat de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) ervoor verantwoordelijk wordt om het bij elkaar te houden. De taakafbakening tussen de verschillende toezichthoudende instanties lijkt mij op dit punt nu niet volledig duidelijk. Het is van belang dat dit wel het geval is, zo niet in de wetstekst dan in ieder geval in de toelichting. Het is bekend dat de Handelingen van dit debat ook een deel van de wetsgeschiedenis zijn. Het lijkt mij dus cruciaal dat de minister precies aangeeft hoe hij aankijkt tegen de verwerking van de persoonsgegevens. De voorkeur van mijn fractie gaat er vooralsnog naar uit om het CBP hierin te volgen en dit onderdeel bij de NZa te concentreren. Ongetwijfeld zijn er aan beide opties voor- en nadelen verbonden. Zeker gelet op het standpunt van het CBP dat er veel voor te zeggen is om dit bij de NZa te concentreren, heeft mijn fractie de neiging om dat standpunt te volgen. Ik verneem ook graag de visie van de minister hierop.
Ik zal niet uitvoerig stilstaan bij de consumentenbelangen. Anderen hebben er al over gesproken. Er zijn inmiddels amendementen ingediend om die belangen in het kader van dit wetsvoorstel beter te borgen. Dat lijkt mij ook nodig, omdat dit in het wetsvoorstel onvoldoende is gebeurd. De consumenten zouden ook wat mijn fractie betreft in beroep moeten kunnen gaan tegen beslissingen van de NZa. Dat is nu niet mogelijk, omdat consumentenorganisaties niet als belanghebbenden worden beschouwd in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (AWB). Daarom steunt mijn fractie de amendementen die hierover gaan. Het eerste amendement hierover staat op stuk nr. 13 en is van de heer Heemskerk. Inmiddels zijn er meer amendementen ingediend. Wij zullen daar even naar kijken en ongetwijfeld zullen die samengevoegd kunnen worden, zodat dit punt alsnog goed geregeld kan worden.

De minister wil de AWBZ-zorginstellingen op basis van de WMG eerder verplichten om voorgenomen fusies te melden bij de NMa. Dit is nodig, omdat er op een aantal specifieke AWBZ-zorgmarkten sprake is van kleine relevante geografische markten. Op dergelijke markten kan er met een relatief bescheiden omzet een hoog marktaandeel bereikt worden. Ik heb begrepen dat er nader onderzoek wordt verricht om te bepalen om welke AWBZ-zorgmarkten het precies gaat. De resultaten van dat nader onderzoek wacht mijn fractie met belangstelling af.

Eerder hebben wij vastgesteld dat de resultaten van het experiment met vrije prijsvorming in de fysiotherapie, vriendelijk gezegd, niet erg bemoedigend waren. Het lijkt mij goed dat de minister in dit debat aangeeft welke lessen hij daaruit heeft getrokken en hoe dit volgens hem in het nieuwe stelsel functioneert. Ik voeg hieraan toe dat misschien een van de lessen moet zijn dat vrije beroepsbeoefenaren, zoals fysiotherapeuten, meer mogelijkheden moeten krijgen om collectief te onderhandelen met zorgverzekeraars. Daarbij is de positie van de zorgmakelaar ook relevant. Ik heb daar nog steeds geen scherp beeld van. Het lijkt mij dus goed dat de minister in zijn antwoord daar op ingaat. Ik verwijs in dit verband naar de brief van Zorgverzekeraars Nederland, waarin daar de vinger bij gelegd wordt.

In de stukken staat een aantal keren het woord "kwaliteit" en wordt er gesproken over de betekenis van het toezicht op kwaliteit in het kader van de WMG. Ik moet eerlijk bekennen dat ik bij de behandeling van dit wetsvoorstel de rol van de NZa naast de inspectie niet goed scherp heb in relatie tot kwaliteit. Misschien wil de minister dit voor mijn fractie iets meer verhelderen. Dit hoort bij de benodigde verheldering van de precieze taakuitoefening en de werkwijze. Voor mijn fractie raakt dit ook aan de kwaliteit. Wij wachten het antwoord van de minister met belangstelling af.

…

Re- en dupliek 9 maart:

André Rouvoet:
Voorzitter. Ik kan ook betrekkelijk kort zijn en zal zeker geen algemene beschouwingen van de eerste termijn herhalen. Daarbij komt dat ik, zoals ik had aangekondigd, helaas het antwoord van de minister live heb moeten missen, al heb ik er uiteraard achteraf wel kennis van genomen. Dat noopt tot enige bescheidenheid. Ik zal vier punten kort aanstippen en dan tot een voorlopige conclusie komen.

Vandaag is dus de afronding van dit belangrijke wetsvoorstel aan de orde. Ik heb het de vorige keer belangrijk genoemd, omdat het gaat over het toezicht op de invoering van marktwerking in de zorg. Ik heb de vorige keer een aantal opmerkingen gemaakt over hoe ik daar ten principale in sta. Ik heb toen ook aangegeven, dat mijn fractie sectorspecifiek markttoezicht belangrijk vindt. Dat is het eerste punt dat ik vandaag naar voren wil halen. Vanwege dat uitgangspunt is mijn fractie geen voorstander van het uit elkaar trekken van bevoegdheden die op grond van het wetsvoorstel WMG aan de Zorgautoriteit worden toegekend.

Mijn uitgangspunt is: zoveel mogelijk concentreren vanwege het belang van sectorspecificiteit. Dus niet bijvoorbeeld tarievenregulering en toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ, taken van het CTG en het CTZ, onderbrengen bij de Zorgautoriteit en het toezicht op de verschillende zorgdeelmarkten bij de NMa. Dan wordt immers geen recht gedaan aan het geheel eigen karakter van de zorgmarkt. Dat eigen karakter stelt specifieke eisen aan het toezicht. Ik denk aan het voorbeeld van de keuzevrijheid waarover ik de vorige keer heb gesproken. Ik heb toen aangegeven, dat in het wetsvoorstel onvoldoende duidelijk wordt gemaakt hoe die keuzevrijheid zich verhoudt tot het concept van geselecteerde zorgaanbieders en de naturapolis. Wij hebben erover gesproken en de minister heeft aangegeven, dat de Zorgautoriteit daarover in individuele gevallen zal moeten oordelen en een soort jurisprudentie zal moeten laten ontstaan. Dat is een zware en belangrijke taak. Die vereist nu eenmaal specifieke deskundigheid. Vandaar het gewicht dat mijn fractie hecht aan dat uitgangspunt.

Mijn tweede punt is dat de minister mijn fractie er nog niet van heeft kunnen overtuigen dat het sectorspecifieke toezicht alleen gedurende de overgangsfase naar meer marktwerking noodzakelijk zal zijn. Ik heb de vorige keer gezegd, dat ik mij afvraag of wij het niet moeten bestendigen. Het blijft enigszins vreemd dat de minister enerzijds aangeeft dat op sommige deelmarkten invoering van marktwerking niet voor de hand ligt en dat eigenlijk alleen de electieve zorg darvoor in aanmerking komt, en anderzijds wel van plan is om de Zorgautoriteit te laten invaren in de NMa wanneer de zorg voldoende kenmerken van een "normale" markt vertoont. Dat blijft toch moeilijk met elkaar te rijmen. Ik vraag de minister daarom toch of hij erop wil ingaan en of hij het oordeel deelt van fractie van de Christen-Unie dat het sectorspecifieke toezicht niet slechts tijdelijk noodzakelijk is, maar een meer permanent karakter dient te hebben.

Mijn derde punt betreft de bevoegdheden van de Zorgautoriteit. Er is al het nodige over gezegd. Ik zal er dan ook kort over zijn. In de beleving van mijn fractie heeft de Zorgautoriteit als markttoezichthouder alleen meerwaarde wanneer daadwerkelijk en tijdig kan worden ingegrepen. Wij kunnen ons dan ook wel vinden in de mogelijkheid die in de tweede nota van wijziging is gecreëerd om bij het vaststellen van aanmerkelijke marktmacht vooruitlopend op een definitief besluit een voorlopige voorziening te treffen.

Dat is een verbetering ten opzichte van het oorspronkelijke wetsvoorstel, maar dat neemt niet weg dat de minister daarmee niet volledig tegemoetkomt aan de bezwaren die ik in eerste termijn heb genoemd. Mijn fractie vond en vindt het van belang dat het instrumentarium van de Zorgautoriteit zich niet beperkt tot vrije tarieven op de zorginkoopmarkt. De Zorgautoriteit moet ook de mogelijkheid krijgen om preventief in te grijpen op zorgmarkten met gereguleerde tarieven als de zorgverzekeringsmarkt. Hier geldt het adagium: baadt het niet, dan schaadt het niet. Is er geen sprake van concurrentieverstoring dan hoeft de Zorgautoriteit niet in te grijpen. Het gaat dus slechts om het bieden van een extra waarborg. Op basis van dit uitgangspunt zal mijn fractie de ingediende amendementen beoordelen.

In eerste termijn heb ik aandacht gevraagd voor het toezicht op de verwerking van persoonsgegevens. In de ogen van mijn fractie was dit punt niet duidelijk geregeld in het wetsvoorstel. De Kamer heeft hierop ook veel reacties gekregen van het College Bescherming Persoonsgegevens en anderen. De heer Omtzigt en ik hebben een amendement ingediend op stuk. nr. 44. In eerste termijn heeft de minister hierover behartigenswaardige woorden gesproken. Zo kan volgens hem het CBP meeliften op het toezicht van de NZa bij de verzekeraars. De NZa doet dan het werk voor het CBP. Als ik de minister goed heb begrepen gaat het resultaat van het onderzoek van de NZa naar het CBP.

De Zorgautoriteit signaleert en vervolgens kan het CPB eventueel een sanctie opleggen. Het CPB moet daarvoor wel een checklist inleveren bij het NZa. Verder moeten zij daarover gezamenlijk afspraken maken. Zo luidde de benadering van de minister in eerste termijn. Hij zegt daarmee in ieder geval dat de NZa aandacht moet besteden aan de verwerking van persoonsgegevens. Dat komt ook nog een keer aan de orde in de derde nota van wijziging, want daarin wordt ingegaan op de verankering in de wet van de afspraken en de uitzonderingsgevallen. Ik heb de indruk dat de minister en ik elkaar op dit punt een heel eind genaderd zijn. Ik sluit mij nog wel aan bij het verzoek van mevrouw Kant aan de minister om dieper in te gaan op het begrip "meeliften". Wat moet ik daar precies onder verstaan?

Resteren de sanctiemogelijkheden en de hoogte van de eventueel op te leggen boetes. Samen met de heer Omtzigt heb ik een amendement ingediend dat een hogere boete mogelijk maakt dan de minister voorstelt. Ik wacht met belangstelling op de reactie van deze minister op ons amendement op stuk nr. 44. De minister weet in ieder geval waar wij in deze discussie staan.
De minister wil zich niet vastleggen op een nieuwe invoeringsdatum. Gelet op het belang van goed toezicht op de marktwerking in de zorg, is het van belang dat het snel en goed wordt geregeld. Door middel van een aantal amendementen proberen wij het toezicht te verbeteren. De heer Van der Vlies sprak over zijn preadvies aan zijn fractie. Ik kan nu al wel verklappen dat mijn preadvies in beginsel positief zal zijn.