‘Vertrouwen als moreel kapitaal’ is de titel lezing Roel Kuiper tijdens christelijk-sociaal congres. ‘Het probleem van onze moderne wereld is dat we vertrouwen hebben weggeorganiseerd. We hebben de processen van wederkerigheid, waarin vertrouwen groeit tussen mensen, laten overnemen door de overheid of de markt… we zijn sterk gaan leunen op contractueel vertrouwen, vertrouwen als confidence, het voorwaardelijk vertrouwen.’ Opletten dat het vertrouwen waarover we dingen willen afspreken niet slechts iets is van risico-inschatting. Belangrijk is het dat er weer gemeenschappen gevormd worden die overzichtelijk zijn en waar processen van wederkerigheid weer kunnen bloeien. Verbanden waar moreel kapitaal wordt overgedragen  moeten gekoesterd en versterkt worden.Voordat we het over winstuitkeringen hebben, eerst overeenstemming en commitment mbt de ‘winst van ethische reflectie en moreel beraad’

Publieke randvoorwaarden

Verschillende incidenten hebben het afgelopen jaar de revue gepasseerd. Welke lessen moeten we hieruit trekken? Problemen hebben duidelijk gemaakt dat aanvullende maatregelen nodig zijn. Symboolwetgeving en stapeling van toezicht moet worden voorkomen.

Wat wel? Een goede borging van publieke belangen. Er moet meer duidelijkheid komen over verdeling van verantwoordelijkheden. Niet meer regels maar heldere en eenduidige regels! Regelgeving moet worden gericht op het motiveren van mensen. Er moet een link worden aangebracht tussen regel geven en zorg verlenen. Inhoud en een gemeenschappelijk doel. Daar gaat het om! Wat ik nog teveel mis in de brief is de rol van de overheid zelf. Daarbij doel ik niet alleen op een kritische beschouwing over de vraag of de overheid niet te gemakkelijk afstand heeft gedaan van bepaalde sturingsinstrumenten, maar ook enige mate van zelfreflectie als het gaat om ‘good governance’ met betrekking tot het eigen bestuurlijk handelen:  De bestuurlijke spagaat in de zorg (meervoudige contrasterende belangen) wordt versterkt door de wisselende spelregels van de overheid. Het gebrek aan samenhang tussen WMO en AWBZ en de budgetplafonds in de regio's maakt besturen tot een lastige opgave. Ondernemerschap moet in de zorg vooral iets zijn van mentaliteit, ipv financiële structuur/doelstelling. Kwaliteitsdiscussie is te veel verweven met geld (inkomensdiscussie met daarbij behorende perverse prikkels) De vaardigheden van bestuurders horend bij grote verantwoordelijkheid dienen (vlg de minister) verder ontwikkeld te worden. Dit is correct. Uit onderzoek blijkt overigens (Annemiek Stoopendaal Erasmus CMDZ- dat vaardigheden van bestuurders in relatie tot het kunnen "managen" van krimp i.p.v. groei een minstens zo grote belangrijke vaardigheid is. Dit wordt in deze brief niet genoemd. Dit lijkt me wel relevant evenzo het kunnen toepassen van verwachtingenmanament aan "de poort". Door regio-budgetplafonds en het bekende rondrekenen van tarieven om de ZZP's sluitend te krijgen zien we een afname van het aantal netto inzetbare uren voor de cliënt.

Maatschappelijke inbedding

Rol samenleving: Het kabinet zou wat de ChristenUnie betreft nog duidelijker moeten maken dat een goede samenhang en samenwerking vanuit de samenleving absoluut noodzakelijk is. Het uitbreiden van maatschappelijke stages en meer fiscale ruimte voor vrijwilligers kunnen impulsen zijn om gezamenlijk (overheid, aanbieders, cliënten/verwanten en de verdere maatschappij) verantwoordelijkheid te nemen.

Versterking positie cliëntenraden: Versterking positie cliëntenraden is goed, maar onnodige stapeling van toezicht moet worden voorkomen en er is een goede afbakening nodig met de verantwoordelijkheid van bestuurders. Als het gaat om (zoals ook in de brief wordt omschreven: ‘onderwerpen die nauw aan de dagelijkse leefomgeving raken’), dan zeg ik ja, maar gaat dat ook op voor fusies? Bij fusies en bouwtrajecten zie ik knelpunten, omdat die investeringen een afschrijvingstermijn kennen die veelal de termijn van levering van zorg- en diensten aan de huidige cliënten overschrijdt. Is deze maatregel voldoende op uitvoerbaarheid getoetst en zijn er geen andere, betere manieren om de positie van cliëntenraden te versterken?

Ik denk dan bijvoorbeeld aan:

• Het budget voor cliëntparticipatie/zeggenschap en medezeggenschap separaat buiten de budgetten van zorgaanbieders om regelen. Ik vind dat cliënten nu nog veel te afhankelijk zijn van de aanbieder. Een stevige financiële positie los van de instelling werkt ws beter.
• Ik mis relatie met Kwaliteitswet zorginstellingen. Huidige wettelijke mogelijkheden van de Kwaliteitswet worden nog onvoldoende benut, ook als het gaat om grotere een grotere betrokkenheid van cliëntenraden.

 Continuïteit van zorg

Definitie/afbakening: Definitie continuïteit van zorg. Welke zorg is cruciaal? Omschrijving brief biedt nog onvoldoende duidelijkheid, te algemene formulering.[1] Wij kijken uit naar de toegezegde brief, die verheldering moet bieden op dit punt. Toevoeging ketenzorg is goed, maar maakt de zaak nog diffuser, omdat dan niet alleen zorgfuncties, maar ook omgevingsfactoren meegenomen moeten worden bij het bepalen of er sprake is van cruciale zorg. Hier ligt nog wel een uidaging.

Early warning systeem: Om het Early warning systeem goed te laten functioneren moet er wel een ‘ontvangende partij’ zijn voor een probleem, ook bij VWS. Het is dus belangrijk dat er helderheid is over de precieze taakverdeling tussen de betrokken toezichthouders: NZa en IGZ.

 Rol zorgverzekeraars: De primaire verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg ligt bij zorgaanbieders, maar de rol van zorgverzekeraars/zorgkantoren blijft ook in deze brief onduidelijk. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, maar welke verantwoordelijkheden horen daarbij als de continuïteit van zorg op het spel staat? Dat was één van de kernvragen tijdens de debatten die we de afgelopen tijd over financiële problemen bij zorginstellingen hebben gevoerd. De brief biedt daarop nog geen helder antwoord. Wat houdt de medeverantwoordelijkheid van zorgverzekeraars precies in? Kunnen de bewindspersonen dit nader toelichten? [2] De onduidelijkheid over de rol van zorgverzekeraars maakt ook een oordeel over verticale integratie moeilijk. Verticale integratie kan voordelen opleveren, maar we moeten waken voor een te theoretische benadering. Het uitgangspunt ‘de cliënt centraal’ kan in deze constructie gemakkelijk een dubbele betekenis krijgen.

Bijvoorbeeld:

• een zorgaanbieder die vanwege budgettaire krapte in strijd met instellingsfilosofie toch instemt met bepaalde zorgarrangementen die door zorgverzekeraar worden aangeboden, of;
• een zorgverzekeraar die onder druk van premiestijging zich ertoe laat verleiden om kwaliteit ondergeschikt te maken aan financiële drijfveren.

Aangrijpingspunt voor de ChristenUnie is niet de juridische discussie over wel of geen verbod. Wat wij wel willen is dat keuzevrijheid en professionele autonomie op een goede wijze worden geborgd. (Volgorde, randvoorwaarden, tempo…)

Ik wil hier ook wijzen op de samenhang met transparantie inzake kwaliteit. Belangrijke voorwaarde voor verticale integratie is dat patiënten ook daadwerkelijk kunnen ‘stemmen met de voeten’. Nog maar kort geleden concludeerde de Inspectie dat er nog steeds onvoldoende vergelijkingsmateriaal is. Dit speelt ook breder als het gaat om het nemen van vervolgstappen in het kader van de invoering van marktwerking in de zorg. In dit kader speelt ook het vraagstuk over de  verhouding tussen financiering en governance in de sturingsfilosofie: Functionele bekostiging en DBC-systematiek moeten het maken van logische keuzes niet in de weg staan. Maatwerk moet mogelijk blijven.

Fusietoets

Waarom komt deze rol bij de IGZ te liggen? Is dit geen oneigenlijke taak voor de IGZ? Heeft de IGZ hier wel voldoende expertise voor? Draagt dit bij aan een noodzakelijk heldere verantwoordelijkheidsverdeling tussen toezichthouders? Is dit geen recept voor nieuwe problemen? Zie bijvoorbeeld verschillende standpunten NMa en IGZ tav fusiebesluit Zeeuwse ziekenhuizen. Aandacht voor de spanning die er zit op ketenzorg en de NMa-opvattingen. Voor de AWBZ zou een sterke focus op samenwerking boven die van "concurrentie" moeten prevaleren.

Maatschappelijke Onderneming

Een aantal vragen: Wat moet worden verstaan onder ‘resultaatafhankelijke vergoedingen voor risicodragend kapitaal’? Wat betekent dit voor winstexperimenten ziekenhuizen? Waarom is gekozen voor aansluiting bij de Wet op de maatschappelijke onderneming? Is er ook gekeken naar andere mogelijkheden? 

[1] ‘Met cruciale zorgfuncties bedoelen wij die zorg waarvoor geldt dat wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (met name bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks leven.

[2] Om problemen in de toekomst te voorkomen is het juist hier belangrijk dat er meer duidelijkheid komt over de verantwoordelijkheidsverdeling!