Datum:            26 juni 2014

De heer Slob (ChristenUnie):
Voorzitter. Ziekenhuizen zijn er om mensen gezonder te maken, niet rijker. Ziekenhuizen zijn er om het publieke belang te dienen, niet het private. Zonder dit debat te willen versmallen tot een paar oneliners, zijn dit wel de nuchtere uitgangspunten op basis waarvan de ChristenUnie vandaag haar koers vaart in dit debat over de winstuitkeringen door ziekenhuizen. In mijn binnenzak heb ik ons verkiezingsprogramma voor deze periode. De passage daarin over winstuitkering is van meet af aan helder geweest. In ons programma staat: winstuitkeringen van zorgaanbieders aan aandeelhouders passen niet bij het karakter van de zorg. In deze lijn zijn we in de achterliggende jaren meer en meer bevestigd.

Begin dit jaar verscheen De terugkeer van het algemeen belang, een boek van prof. dr. Roel Kuiper, mijn partijgenoot en voorzitter van de parlementaire onderzoekscommissie van de Eerste Kamer die onderzoek deed naar privatiseringen en verzelfstandigingen. Zijn boodschap was de volgende. De afgelopen jaren hebben we het publieke belang moeten herontdekken als politiek. We waren het kwijtgeraakt aan doorgeschoten heilsverwachtingen van de tucht van de markt. De jaren dat privatisering het antwoord was op iedere politieke vraag zijn we echter voorbij. We hebben lessen geleerd over een zorgvuldige borging van publieke belangen en zijn erachter gekomen dat bij alle privatiserings- en marktwerkingsdrift uit de jaren tachtig en negentig de belangen van gewone burgers ondergeschikt zijn geraakt.

Hoewel ziekenhuizen nu al een niet-publieke organisatievorm kennen en onderdeel zijn van een hybride zorgstelsel van competitie en regulering, dienen zij ook onmiskenbaar het publieke en algemene belang. Dat maakt de lessen over het zorgvuldig borgen daarvan relevant, ook voor dit wetsvoorstel, juist omdat in de plannen voor winstuitkering door ziekenhuizen weer iets doorklinkt van de oude heilsverwachtingen van het aantrekken van privaat kapitaal. Het pleidooi van ziekenhuizen om dit mogelijk te maken, stamt niet zonder reden uit het midden van de jaren negentig. Op het hoogtepunt van de Nederlandse privatiseringsdrift wilden ook ziekenhuizen een graantje meepikken van de gouden belofte van private investeringen. Ik zeg maar waar het op staat: dat denken kan twee decennia later echt niet meer.

Roel Kuiper geeft in zijn boek aan dat private investeringen in publieke belangen niet per se verkeerd hoeven te zijn. Publieke belangen hoeven lang niet altijd door de overheid behartigd te worden, maar overheden moeten ze wel kunnen verzekeren, garanderen en bewaken. Daarom is een cruciale vraag voor dit debat of het publieke belang van goede en toegankelijke ziekenhuiszorg gediend is met private investeringen, of dat de verantwoordelijkheid van de overheid voor dat publieke belang dan in het geding komt.

Het moge duidelijk zijn dat mijn fractie niet overtuigd is van dit wetsvoorstel. We zijn niet doof of blind of welke woorden we ook kunnen gebruiken voor de financieringsuitdagingen van ziekenhuizen. We zien dat ziekenhuizen vaak extra geld nodig hebben, vaak voor heel gerichte investeringen. Denk bijvoorbeeld aan het bouwen van een nieuwe locatie. De heer Rutte had gelijk toen hij tegen mevrouw Bruins Slot zei dat het niet zo is dat er nu helemaal geen geld vanuit de ziekenhuizen naar de private sector stroomt. Als een ziekenhuis geld leent van een bank om een bepaalde investering te kunnen doen, moet daarover rente worden betaald. Dat is geld dat niet in het ziekenhuis blijft, maar vanuit het ziekenhuis naar de banken gaat. Hoe dat gebeurt, is overigens ook volslagen transparant. Ik denk even aan een prachtig mooi nieuw ziekenhuis dat recentelijk is gebouwd in mijn eigen woonplaats, namelijk het Isala ziekenhuis. Isala betaalde bijvoorbeeld in 2011 11 miljoen euro aan rente. Dat stond netjes in het jaarverslag van 2012. Zo kon men geld lenen voor de bouw van een nieuw ziekenhuis. Die gang van zaken behoort wat ons betreft tot de mogelijkheden. Het verandert ook niet de gerichtheid van de instelling die het geld leent. Sterker nog, het draagt bij aan de verwezenlijking van haar kerndoelen.

We begrijpen dat er rond de banken problemen zijn en dat de financiering niet altijd op die wijze tot stand komt. Dat is, denk ik, ook de achterliggende gedachte geweest van dit wetsvoorstel, dat in de vorige periode is ingediend en dat nu met enige wijzigingen aan ons is voorgelegd. Ik vat het kortheidshalve samen: de banken vinden de ontwikkelingen in de zorg wat onzeker, ook door de ingrepen die vanuit de politiek met enige regelmaat plaatsvinden en de bezuinigingen. Maar is dit het antwoord op het probleem? In hoeverre zou het voor private investeerders anders zijn dan voor banken op dit moment? Ik denk dat die vraag wel moet worden gesteld.

Geld kan de gerichtheid van ziekenhuizen ook gaan veranderen. Dan kom ik ook bij het voorliggende voorstel om de winstuitkeringen ook voor ziekenhuizen te introduceren. Dat kan gevolgen hebben voor de wijze waarop ziekenhuizen in de praktijk zullen functioneren, omdat de private investeerders dan een bepaalde stem willen hebben, ook in de wijze waarop een ziekenhuis met het publieke belang bezig is. Daar zou je een evenwicht in kunnen vinden, maar je kunt het risico lopen dat het publieke en het private belang met elkaar in botsing komen. Dat is bij het introduceren van de mogelijkheid van een winstuitkering niet ondenkbeeldig. De filosoof MacIntyre noemde dat "het inbrengen van externe goederen in interne praktijken". In de politieke traditie van de ChristenUnie zou ik kunnen zeggen dat je de verantwoordelijkheid van de kring van private investeerders vermengt met de verantwoordelijkheden van de kring van het ziekenhuis. Dat tast het leidende beginsel van die kring aan. Het leidende beginsel in de zorg is "zorg". Als je daarbij private belangen introduceert, loop je ook het risico dat er perverse prikkels ontstaan. Daar zijn wij beducht voor. Wat ons betreft, is er geen ruimte om die stap te zetten.

Ik vind dat we ook recht moeten doen aan dit kabinet en aan deze minister. Ik realiseer mij heel goed dat het wetsvoorstel dat nu voorligt, in behoorlijke mate verschilt van het wetsvoorstel dat in de vorige periode voorlag en dat door een andere coalitie is ingediend. Er ontstaat op dit moment een heel bijzondere situatie. In de vorige periode is door de VVD en het CDA, met steun van de PVV, een wetsvoorstel ingediend. In de oppositie zat de Partij van de Arbeid, die heel erg fel tegen dat wetsvoorstel was. De teksten van de heer Van der Veen, de vorige woordvoerder op dit terrein, logen er niet om. Ze zijn nog allemaal op internet terug te vinden. Nu zien we opeens een andere situatie. Er is iets veranderd in het wetsvoorstel. Dat heeft vooral met de voorwaarden te maken. Maar we zien opeens dat het CDA en de PVV afstand nemen van een wetsvoorstel dat volgens mij beter is dan het vorige. En we zien opeens dat de Partij van de Arbeid, die tegen was, nu aan de kant zit van de voorstanders van dit wetsvoorstel. Daar ga ik in ieder geval van uit. Het zou mij verbazen als de teksten straks anders zijn.

Het grote verschil ten aanzien van de inhoud is dat de voorwaarden zijn aangescherpt. Er zijn door collega's al vragen gesteld over de voorwaarden. Er zijn inderdaad nog wel veel aanvullende vragen over te stellen. Kortheidshalve sluit ik mij daarbij aan. Dit kan ook het effect hebben dat het doel dat met dit wetsvoorstel is gediend, namelijk privaat kapitaal aantrekken, op grotere afstand komt te liggen. Hoe meer voorwaarden je gaat introduceren — mogelijk gebeurt dat straks ook nog door middel van amendering — hoe groter de drempel zal worden voor private investeerders om daaroverheen te stappen. Daarmee is het doel uiteindelijk ook niet gediend. Ik vraag de minister om daarop in te gaan.

De heer Rutte (VVD):
Het betoog van de heer Slob is consistent en komt inderdaad rechtstreeks voort uit het verkiezingsprogramma van de ChristenUnie. Hij wil dat private kapitaal niet hebben in deze publieke diensten. Het is ideologisch heel zuiver, maar hoe lossen we het deadlock op als banken de ziekenhuizen niet meer volledig willen financieren en andere investeerders aan boord willen hebben, omdat zij het risico niet meer willen dragen?

De heer Slob (ChristenUnie):
Het is goed dat de heer Rutte deze vraag stelt. Aan het einde van vorig jaar ben ik uitvoerig aan de slag gegaan met dit wetsvoorstel, ook vanwege deze klemmende vraag. Het is overigens bijzonder om de wetsteksten over de voorwaarden erbij te pakken, want ook vanuit een juridisch oogpunt zijn het bijzondere artikelen. Je zoekt naar extra financiering en je ziet dat probleem bij banken. Wij zijn tot de conclusie gekomen dat de oplossing niet ligt in de introductie van een winstuitkering, gezien de ziekenhuiszorg, de publieke belangen en de plaats die private belangen daarbij kunnen hebben. Om die reden heb ik zojuist gevraagd of het niet beter is om eerst goed met de banken in de slag te gaan. Ik weet dat de minister daarmee bezig is. Het probleem bij de banken wordt veroorzaakt door grote onzekerheid, ook door allerlei besluiten van de politiek die nog wel eens kan wisselen. Daar zien we hier een schoolvoorbeeld van. In de vorige periode waren het CDA en de PVV hier een groot voorstander van. Ik herinner mij nog een andere periode, waarin wij deel uitmaakten van het kabinet en waarin het CDA een groot voorstander van winstuitkeringen was. Er ontstond een enorme strijd, ook in de coalitie, omdat de PvdA helemaal aan de andere kant stond. Wij hingen daar wat tussen en vroegen ons af wat er allemaal gebeurde. Het is een ideologische strijd, waarin je ziet dat de panelen opeens verschuiven: partijen die eerst in de voorhoede staan om te zeggen dat het moet, zeggen nu opeens dat het absoluut niet kan. Uiteraard ligt er een uitspraak van het congres aan ten grondslag die gerespecteerd moet worden. Daarnaast zijn er ook partijen die eerst zeiden dat het niet kon en nu opeens zeggen dat het wel moet, omdat zij gebonden zijn aan het regeerakkoord. Daar worden banken natuurlijk ook gek van.

Ik ben er niet op tegen om te kijken of niet iets kan worden gedaan door bijvoorbeeld leningen van andere partijen, maar deze Rubicon van winstuitkeringen met aandeelhouderschap, zeggenschap en invloed in ziekenhuizen wil ik niet overtrekken. Dat heb ik in het interruptiedebatje met mevrouw Dijkstra al naar voren gebracht. Ik heb daar ook geen ruimte voor in mijn programma. Ik heb er wel naar gekeken om recht te doen aan de minister en de inspanningen om de zorg betaalbaar te houden. Het zit er echter niet in.

De heer Rutte (VVD):
Ik zie inderdaad de zoektocht van de heer Slob, maar ik ben in ieder geval blij dat hij mijn zorg deelt. Een ziekenhuis, dat voor de rest goed functioneert, kan namelijk omvallen als banken nog maar een deel willen financieren. Daar moeten we een oplossing voor vinden. Dat de banken het als risico's zien, heeft enerzijds te maken met de manier waarop wij met zorg omgaan, maar anderzijds met de internationale bankencrisis en de extra eisen die door de politiek aan hen worden gesteld. Wij willen ook niet meer dat zij heel grote risico's nemen. Zij zijn daar zelf ook bij betrokken. Kan de heer Slob mij uitleggen waarom hij er ideologisch ook problemen mee zou hebben als een heel saai pensioenfonds instapt in een ziekenhuis en akkoord gaat met een degelijk, saai rendement dat waarschijnlijk nog onder de te betalen rente zou liggen?

De heer Slob (ChristenUnie):
Het gaat nadrukkelijk om de vraag vanuit welke positie je die ruimte aan financierders gaat bieden en of dat ook echt moet op de manier met aandeelhouderschap en daaraan gekoppeld winstuitkeringen. Er zijn ook andere mogelijkheden om leningen aan te gaan. Die kunnen via banken lopen, maar ook op andere manieren, bijvoorbeeld door obligaties. Hier wordt naar een heel specifieke invulling gezocht. Je zou in de sfeer van leningen zelfs ook nog naar de overheid kunnen kijken. Die discussie is de afgelopen jaren meerdere malen aan de orde geweest. Een van de voorgangers van deze minister — zij was toen zelf woordvoerder — bood de ruimte aan ziekenhuizen in problemen. Deze minister heeft vrij duidelijk gemaakt dat zij dat niet zal doen. Dat is een keuze. Wij moeten oppassen dat wij dit wetsvoorstel niet te veel gaan versimpelen, alsof dit de oplossing zou zijn. Dit is wel de oplossing waar het kabinet voor kiest, maar er is een breder palet aan mogelijkheden. Daar valt met ons over te spreken, maar ik zie geen ruimte voor winstuitkeringen.

De heer Rutte (VVD):
In het palet van mogelijkheden zou een mogelijkheid kunnen zijn dat de overheid dan maar de risico's op zich neemt en leningen gaat verstrekken. Is dat een van de mogelijkheden waar de heer Slob voor zou zijn?

De heer Slob (ChristenUnie):
Ik zeg niet dat ik er gelijk voor ben, maar het is inderdaad een van de mogelijkheden. De problemen bij banken hebben te maken met internationale eisen van Basel I, II en II en buffers die zij moeten hebben, maar ook met het feit dat de politiek zo grillig en onvoorspelbaar is, hetgeen investeringen doen voor een langere termijn afschrikt. Daar zijn wij zelf aan bod. Vorige week hebben wij hier een debat gevoerd. De minister heeft gezorgd voor hoofdlijnenakkoorden, afspraken in de sectoren die meerjarig duidelijkheid bieden. Langzaam maar zeker is de rust aan het terugkeren. Dat zou met een aantrekkende economie ook weer iets kunnen betekenen in de financiering.

Mevrouw Leijten (SP):
Vorige week hebben wij hierover een interruptiedebat gevoerd. Ik had toen de verkeerde veronderstelling dat de ChristenUnie voor dit wetsvoorstel zou zijn. Excuses daarvoor. Continuïteit van een zorginstelling kan op een aantal manieren worden gegarandeerd: door zekere inkoop, door financiers van buitenaf, door waarborgstelling of misschien door een financiering van de overheid. Vindt de heer Slob niet dat instemmen met het selectief inkopen door zorgverzekeraars de continuïteit van ziekenhuizen ook in groot gevaar kan brengen?

De heer Slob (ChristenUnie):
Ik heb er eerlijk gezegd niet veel behoefte aan om het debat van vorige week over te doen. Ik begrijp dat mevrouw Leijten daar graag naar terug wil. Wij hebben vorige week afdoende gemotiveerd waarom wij op die terreinen hebben ingestemd met de werking van artikel 13, wetende dat in de wet een groot aantal voorwaarden is opgenomen voor de wijze waarop zorgverzekeraars moeten werken. Daar staan wij voor en dat hebben wij afgelopen dinsdag middels onze stemming tot uitdrukking gebracht.

Het klopt dat mevrouw Leijten vorige week al conclusies trok over de positie van de ChristenUnie. Er was toen nog geen enkele reden om al zo uitgesproken te zijn. Wij zijn zeer consistent bij dit onderwerp. Ik besef heel goed dat dit, als je in een coalitieverantwoordelijkheid zit, soms wat lastig is. Zij sprak in haar eigen termijn de PvdA nogal stellig aan. Dat was een niet-onverwachte opening van haar bijdrage. Ik constateer echter dat de SP op dit moment in het college van Amsterdam heeft plaatsgenomen en de afschaffing van erfpacht heeft geaccepteerd. Dat is volgens mij niet echt des SP's. Zo gaat dat soms in coalities.

Mevrouw Leijten (SP):
Ik mag niet vragen naar een debat van vorige week dat wel over de zorg en de continuiteit van zorginstellingen ging…

De voorzitter:
Ook niet over de erfpacht, alstublieft.

Mevrouw Leijten (SP):
Ik vind dat Amsterdam daarover gaat. Ik snap dat de druiven voor sommige partijen zuur zijn.

De voorzitter:
Wij laten ons niet uitdagen. Gaat u verder.

Mevrouw Leijten (SP):
Als ziekenhuizen een andere eigenaar krijgen dan wij nu hebben geregeld met publieke belangen en publieke waarborgen, is de heer Slob vrij consistent: dat moet publiek blijven. Bij de onzekerheid die de selectieve zorginkoop jaar in jaar uit kan meebrengen voor zorginstellingen maakt hij echter een andere afweging. Dat vinden wij jammer.

De heer Slob (ChristenUnie):
Tot slot op dit punt. Van de toegang tot de zorg en het feit dat mensen de basiszorg gegarandeerd krijgen — wij maken wettelijk afspraken over hoe de basiszorg eruitziet — is geen gram afgegaan bij het wetsvoorstel dat wij vorige week behandeld hebben. Daar kunnen mensen op rekenen. Dat konden zij en dat kunnen zij. Ik vind de vergelijking met dit wetsvoorstel dan ook niet helemaal opgaan.

Ik ben aan het eind van mijn termijn gekomen. Ik moet mij helaas verontschuldigen voor de rest van het debat vanwege een aantal andere afspraken. Ik beloof de minister dat ik haar bijdrage zal teruglezen voordat wij komende dinsdag de stemming hebben. Ik acht de kans dat haar antwoord ons stemgedrag nog zou kunnen beïnvloeden niet erg groot, maar ik zal uiteraard haar antwoord tot mij nemen.

De voorzitter:

Dank u, fijn dat u dat aankondigt.

Voor meer informatie: www.tweedekamer.nl.