Mevrouw Wiegeman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Als bekend wordt gemaakt dat in de Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks minstens 1735 mensen overlijden door fouten van artsen en verplegend personeel, is dat schokkend. De internationale cijfers laten zien dat de Nederlandse situatie beter is dan gemiddeld, maar de ChristenUnie is van mening dat elk geval van vermijdbare schade of sterfte er één te veel is.

Het is goed om te zien en te merken dat deze cijfers bij iedereen een schokeffect teweegbrengen en dat alle betrokkenen doordrongen zijn van het feit dat van vrijblijvendheid geen sprake mag zijn. Dit blijkt onder meer uit de eerste reactie van de minister. Wij zien hiervan iets terug bij de IGZ. Die heeft aangegeven te zullen handhaven en duidelijk zichtbaar te maken dat de patiëntveiligheid op nummer 1 staat.

Op 12 juni zullen de veldpartijen in de sector van de ziekenhuiszorg een gericht actieplan presenteren. Wij kunnen dus constateren dat een start is gemaakt met het verbeteren van de veiligheid. Dit blijkt ook uit de rapportage "Hier werk je veilig of hier werk je niet" van november 2004.
De minister doet een beroep op de ziekenhuisbesturen om het veiligheidsmanagementsysteem in te voeren. Hij spreekt over heldere en afdwingbare afspraken en zegt dat de inspectie die sterk zal handhaven. Dit vraagt om helderheid in de verdeling van verantwoordelijkheden. Wie kan waarop worden aangesproken? En: wie ziet toe op wie?

Ik heb het tot nu toe vooral gehad over de structuur, terwijl erg veel gemoeid is met de cultuur. Het rapport "Hier werk je veilig of hier werk je niet" benadrukt het belang van een goede cultuur heel sterk. De ziekenhuisdirecties zijn verantwoordelijk voor de cultuur waarin de veiligheid gerealiseerd moet worden. Volgens een analyse is de bedrijfscultuur in ziekenhuizen gesloten. Fouten kunnen vaak niet veilig worden gemeld. Heel belangrijk is ook de cultuurverandering op de afdelingen, zodat men van fouten leert. Met het oog op de verantwoordelijkheid van de minister bij het bewaken van de kwaliteit en de toegang tot de zorg vraagt de ChristenUnie hem om heel nadrukkelijk toe te zien op de noodzakelijke cultuurverandering.

Door de invoering van een blame free reporting zal in eerste instantie het aantal meldingen van incidenten en fouten stijgen. Dit zou een dilemma voor de inspectie kunnen worden, want aan de ene kant wil die graag repressie en aan de andere kant best practices. Daarom vraag ik de minister om de inspectie scherp te houden als dit dilemma ontstaat. Tot slot: de ChristenUnie wil graag jaarlijks transparante cijfers en duidelijkheid over maatregelen en sancties.

Bron: ongecorrigeerd stenogram